의료비 부담 줄이는 '본인부담상한제'란?

안녕하세요 니~킥입니다.

국민건강보험공단에서 과도한 의료비로 인한 부담을 덜어주기 위해 본인부담상한제를 운영하고 있습니다. 본인부담상한제 사전급여 및 사후환급은 어떻게 지급받을 수 있는지, 지원금액은 얼마인지 알아보겠습니다.

 

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의료비 부담 줄이는 '본인부담상한제'란?

 

본인부담상한제란?

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한 가입자의 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과금액을 공단에서 부담하는 제도로, 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다.

 

※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래재진 등 본인부담금은 제외

 

본인부담상한제 사전급여

동일 병원에서 부담한 건강보험 적용 본인부담금이 최고상한액을 초과할 경우 수납 단계에서 본인은 본인부담금 최고상한액까지 부담하고, 초과하는 전액은 공단이 부담하는 것을 말합니다.

 

본인부담상한제 사후환급

연간 본인부담액 총액이 최고상한액을 넘었으나 외래, 타 병원 이용 등으로 사전 적용을 받지 못한 경우 공단이 초과액을 확인하여 사후 지급합니다.

 

본인부담상한제 지원금액

본인부담상한액은 직장(지역)가입자가 진료연도에 ㅂ답한 연평균 보험료를 기준으로 정해집니다.

연도	연평균 보험료 분위
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2023년	87만 원	108만 원	162만 원	303만 원	414만 원	497만 원	780만 원
요양병원 입원일수 120일 초과	134만 원	168만 원	227만 원	375만 원	538만 원	646만 원	1,014만 원

※ 「국민건강보험법 시행령」 개정 추진 상황에 따라 변동될 수 있습니다.

 

그 외 본인부담상한제 궁금증

1. 본인부담상한제는 누구나 신청하면 받을 수 있을까?

아닙니다. 본인부담상한제는 전년도 본인부담 총액이 개인별 상한액을 초과한 대상자에게 그 초과한 금액을 지급하는 제도입니다. 때문에 누구나 신청하면 받을 수 있는 것은 아니며, 환급받는 대상자에게는 신청서를 우편물로 발송합니다.

 

2. 본인부담상한액 초과금은 가족도 받을 수 있을까?

맞습니다. 본인부담상한제는 수진자 본인 신청이 원칙입니다. 다만, 수진자의 위임을 받아 위임장을 제출한 가족은 본인부담상한액 초과금을 신청하고 받을 수 있습니다. 위임을 받지 못한 경우, 가족(배우자, 부모, 자, 손, 조부모)이라도 신청·지급이 불가합니다.

 

3. 수진자가 사망한 경우, 병원비를 전부 지급한 사람이 본인부담상한액 초과금을 모두 받을 수 있을까?

아닙니다. 수진자가 사망한 경우 본인부담상한액 초과금은 상속재산으로 민법 제1000조와 제1003조가 적용되어 상속의 순위에 따라 지급됩니다. 따라서 병원비 부담 또는 부양 여부는 고려 대상이 되지 않습니다.

 

4. 본인부담상한액 초과금을 유선으로 신청할 수 있을까?

기준을 충족할 경우, 유선으로 신청할 수 있습니다.

· 수진자가 생존한 경우 :

본인부담상한액 초과금이 30만 원 이하인 경우 본인 및 가족(배우자, 부모, 자, 손, 조부모)은 유선으로 신청 가능

· 수진자가 사망한 경우 :

본인부담상한액 초과금이 100만 원 이하인 경우 가족으로 확인되면 유선으로 신청 가능

 

5. 미성년자가 수진자인 경우 본인부담상한액 초과금은 부모 어느 누구나 신청해도 받을 수 있을까?

이혼한 경우, 아닙니다. 

· 혼인 중인 경우 :

부모 누구나 신청 가능

· 이혼한 경우 :

친권자만 가능, 친권자가 없는 경우 후견인이 신청

 

6. 한번 등록한 수진자는 추후 본인부담상한액 초과금이 발생하여도 별도 신청서를 제출하지 않아도 될까?

맞습니다. 수진자 본인은 상한제 지급동의계좌 등록 신청을 한번하게 되면 상한액 초과금이 발생할 경우 평생 동안 별도 신청 없이 자동 지급 됩니다.

 

7. 가족은 상한제 지급동의계좌 등록 대상이 아닐까?

아닙니다. 수진자로부터 위임을 받은 가족은 위임기간(최대 3년) 이내 상한제 지급동의계좌 등록이 가능합니다. 수진자가 사망한 경우 가족 중 상속대표선정자도 상한제 지급동의계좌 등록 신청이 가능합니다. 단, 이때의 가족은 배우자와 직계존비속만을 포함하며, 며느리, 사위, 형제자매 등은 신청이 불가합니다.

 

8. 실손보험 가입자에게는 본인부담상한액 초과금을 지급할 수 없을까?

아닙니다. 본인부담상한제는 실손보험 가입여부와 관계없이 본인 부담상한액 초과금이 발생하면 지급하고 있습니다. 다만, 보험사들이 본인부담 상한액 초과금을 공제하고 실손보험금을 지급하는 문제는 개인이 민간보험사와 계약한 약관에 이해 발생되는 문제로 공단이 관여할 수 없습니다.

 

자료 = 국민건강보험

 

 

 

 

 

그럼 여기까지 의료비 부담 줄이는 본인부담상한제에 대해 자세하게 알아보았습니다.

감사합니다.