건강보험급여 제한이란? 폭행합의금 건강보험 적용받을 수 있을까?

안녕하세요 니~킥입니다.

오늘은 건강보험급여 제한에 대해 알아보고 그 사례를 통해 살펴보겠습니다.

 

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건강보험급여 제한이란? 폭행합의금 건강보험 적용받을 수 있을까?

병·의원에서 진료를 받는 경우 일반적으로 건강보험 급여가 적용되지만, 국민건강보험법상의 급여제한 사유(고의 또한 중대한 과실 등)에 해당하거나, 타인의 행위로 인한 피해자가 가해자 또는 보험사로부터 손해배상을 받은 경우 건강보험 급여적용이 제한됩니다.

 

보험급여 제한 사유가 있는데 건강보험을 진료받은 경우

건강보험 적용을 받아 진료를 받았으나, 보험급여 제한 사유가 있음이 확인되었다면 공단이 요양기관에 지급한 공단부담금은 진료받은 사람에게 부당이득금으로 환수 고지됩니다.

 

보험급여가 제한되는 사례 1

음주 운전으로 가로수를 들이받아 치료받은 A.

해당 사고로 발생한 공단부담금은 A에게 부당이득금으로 환수 고지됩니다.

 

보험급여가 제한되는 사례 2

길에서 시비가 붙어 몸싸움을 하게 된 B와 C.

B의 엎어치기로 C는 팔이 부러지고 C의 발차기로 B는 다리가 부러지는 경우, 해당 싸움으로 발생한 공단부담금은 B의 것은 B에게 C의 것은 C에게 각각 부당이득금으로 환수 고지됩니다.

 

일방적으로 폭행을 당했을 경우 급여제한이 될까?

안된다고 합니다. 일방적으로 폭행을 당한  경우 해당 사고로 발생한 공단부담금은 진료받은 사람이 아닌 가해자에게 구상금으로 고지됩니다. 하지만, 진료받은 사람이 가해자로부터 손해배상금을 받았다면, 손해 배상금 수령 이후 발생한 공단부담금은 진료받은 사람에게 부당이득금으로 환수 고지됩니다.

 

보험급여가 제한되는 사례 3

폭행으로 병·의원 진료를 받은 D.

가해자인 E에게 손해배상금을 받게 될 경우, 손해배상금 수령 전 진료에 대한 공단부담금은 가해자인 E가 손해배상금 수령 이후 발생한 공단부담금은 진료받은 사람인 D가 납부하게 됩니다.(합의는 신중하게 해야 합니다.)

 

※ 관련 법령

- 「국민건강보험법」 제53조(급여의 제한)

- 「국민건강보험법」 제58조(구상권)

- 「국민건강보험법」 제57조(부당이득의 징수)

 

자료 = 국민건강보험공단

 

 

 

 

그럼 여기까지 건강보험급여 제한에 대해 알아보고 사례로 통해 건강보험급여를 받을 수 없는 상황들에 대해 살펴보았습니다.

감사합니다.